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LA ILEGALIDAD DE LOS AUMENTOS EN LA MEDICINA PREPAGA

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DE COSEGUROS Y COPAGOS
DE COSEGUROS Y COPAGOS

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    Estos últimos meses los aumentos de las cuotas de la medicina prepaga han sido uno de los temas más candentes y que más trabajo ha dado al Gobierno para sostenerlo y a la gente para digerirlo. Los fuertes lobbies de la medicina prepaga, el gigantesco mercado que implica y la falta de escrúpulos de la función pública en nuestro país han permitido el nacimiento de un "acuerdo" de aumento de cuotas entre algunos actores del sistema de salud, cuya acta de defunción pareció emitirse el martes 13 de este mes de febrero del corriente año en una conferencia de prensa que la ministra de Economía, el secretario de Comercio Interior y el superintendente de Servicios de Salud (obras sociales) ofrecieron a última hora, en forma tan espontánea como inesperada, acompañados por la plana mayor de los dueños de las empresas de medicina prepaga mas importantes del país. La conferencia de prensa fue confusa y evidentemente muy poco preparada, tanto como los muchos de los periodistas que desconocían la temática, lo que se notaba en sus preguntas o que, lo mismo que la comunidad, fueron confundidos por la falta de información oficial adecuada sobre esto. Los diarios del día siguiente a la conferencia de prensa informaron sobre la marcha atrás en los aumentos de las cuotas, pero también que los coseguros que se conocieron por los medios (porque los organismos mencionados, pese a intervenir en forma activa en el mencionado "acuerdo", no publicaron nunca el valor de estos coseguros en forma oficial) seguían vigentes. Lo que decimos: El acta de defunción de los aumentos en las prepagas resultó prematura. Vamos a analizar a continuación los ejes de este "acuerdo" y la validez legal del mismo.


1.- Presentación

    Del "acuerdo" de aumento del valor de las cuotas participaron públicamente la Superintendencia de Servicios de Salud, la Secretaría de Comercio Interior y las empresas de medicina prepaga --EMP-- (también los representantes de las cámaras empresarias del rubro), es decir los actores de la conferencia de prensa mencionada. La primera objeción es casi obvia: Ni la Superintendencia de Servicios de Salud ni la Secretaría de Comercio Interior son organismos de control de las EMP y entonces ¿en calidad de qué participaron además en este "acuerdo"? Recordemos que cuando al año pasado se presentó el proyecto de ley de medicina prepaga justamente se argumentó que las EMP no tenían ley marco ni organismo que las controlara (justamente la Superintendencia era el organismo propuesto para ello). La situación actual es la misma, aunque en esta oportunidad se salió a defender los aumentos de cuotas que proponían las empresas y que casi obtienen.
    Sobre este punto, en una nota periodística se le preguntaba a Héctor Capaccioli, Superintendente de Servicios de Salud[2]: "¿Cómo explica que al día de hoy el sector no esté regulado?- Respuesta: Hay varias preguntas con respuestas complejas. ¿Cómo se entiende que no se haya votado una nueva ley de radiodifusión y tengamos la ley de los militares? ¿Cómo entendemos que las prepagas se hayan considerado a sí mismas como seguros individuales y no les haya interesado nunca tener un marco regulatorio?[3]. ¿Y cómo entendemos que los legisladores nunca se preocuparan por promulgar esas leyes necesarias? Hoy creo que el Congreso ha madurado. Hasta ahora veníamos a contramano. Algunas empresas tenían mayor capacidad de lobby en la Cámara de Diputados que el espíritu necesario de los legisladores para promulgar una ley. Eso hoy no pasa (sic)". Al día de hoy seguimos sin marco regulatorio, pero la aceptación de los aumentos hasta hace unos días y el mantenimiento de los coseguros han demostrado que la capacidad de lobby de las empresas está intacto. Pero si hubiéramos tenido un marco regulatorio eficiente antes de este acuerdo, hubiese sido imposible que éste se manejase unilateralmente tal como se manejó.


2.- Competencia

    Otro asunto es que el pretendido "acuerdo" entre un organismo sin competencia de control sobre estas empresas y las mismas, contrariamente a lo que los abogados solemos creer, no ha sido materializado en ningún documento legal. Ni se podría. Dos son los temas que se habían acordado: un aumento de cuota mensual (ahora desistido) y el aumento o modificación de los llamados copagos o coseguros (el bono o pago extra que se realiza para el acceso a ciertas prestaciones), según el plan elegido. En cualquiera de las dos posibilidades, consistía en una elección entre un aumento (del 2% al 6% más aumentos de coseguros) y otro aumento (hasta el 22% sin aumento de coseguros). De esta situación nos ocuparemos en las siguientes líneas.


3.- Los contratos de medicina prepaga 

    La contratación de medicina prepaga es definida descriptivamente por Ricardo Lorenzetti como "La relación jurídica entre la empresa y el paciente... contrato mediante el cual una de las partes se obliga a prestar servicios médicos a sus pacientes, por sí o por terceros, sujeta a la condición suspensiva de que se dé una determinada enfermedad en el titular o sus beneficiarios, contra el pago de un precio anticipado y periódico"[4]. Se trata de un contrato con cláusulas predispuestas, pero esencialmente bilateral. Las partes son la EMP y el beneficiario, no el Estado. El aumento acordado en una de las pautas principales de la contratación que es el precio, sin la participación de cada uno de los contratantes-beneficiarios, resulta una modificación compulsiva del contrato inicial, que se exigió, incluso desde el Gobierno, que sea convalidada por el propio beneficiario en el marco de un aumento obligatorio no acordado.


4.- Los coseguros y copagos

    Los coseguros resultan ser los aqueos dentro del caballo de Troya de esta historia: la ciudad espera un regalo y de su interior surge algo indeseado, pero ignorado, no comprendido. Este "acuerdo" implicaba, en el caso de que se opte por el aumento menor de cuota, un aumento muy importante en el costo de los coseguros. ¿Qué es un coseguro o copago y de dónde surge su aplicación? Oscar Garay lo define gráficamente: "El término 'pago' va precedido por un prefijo (co), que significa que ante determinadas prestaciones o prácticas médicas, el asociado o beneficiario debe compartir o colaborar en un porcentaje determinado del costo económico de aquéllas... la finalidad de la instrumentación del sistema 'copago' es desalentar o disuadir el consumo innecesario de estas prácticas médicas por parte de los usuarios del servicio de salud" [5]. Los coseguros o copagos son legales, pueden ser exigidos, en tanto estén determinados por la normativa (al menos en el caso de las obras sociales nacionales y de las EMP). La res. 201/2002 MS/PMOE, conocido como Programa Médico Obligatorio[6], incorpora expresamente estas figuras en su inc. 9º[7]. Esta resolución comienza en su Anexo I diciendo: "Este Programa de Salud se refiere al conjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar los agentes del seguro a sus beneficiarios. Es de carácter obligatorio para los agentes del seguro de salud, quienes no son meramente financiados del sistema, sino, y por sobre todo, responsables de la cobertura de salud de la población beneficiaria". La regla es que, salvo los coseguros o copagos expresamente indicados, todas las demás prestaciones del PMO son sin pagos extras.
    Como esta resolución del Ministerio de Salud de la Nación está vigente (con la modificación sólo nominal de la res. 1991/2006 MS), esto significa que al ser obligatoria para las obras sociales nacionales, lo es para las EMP por la ley 24.754 y la amplísima doctrina judicial que así lo sostiene desde hace varios años. Los valores de los coseguros (llamados más estrictamente por Comercio Interior "aranceles complementarios") se indican en el cuadro siguiente. Veamos a continuación el comparativo entre algunos de estos valores (ilegales) y los que están vigentes (que surgen del PMO):

 

    Por ejemplo, el más común es la consulta general ambulatorio a un médico. El PMO establece que será de hasta $ 4 (inc. 9.2), en cambio este acuerdo lo eleva a $ 20, es decir 300% más. Para los estudios de alta y baja complejidad, el coseguro no puede ser más de $ 5 (inc. 9.2), para este acuerdo el valor comienza en $ 15 (laboratorio general) y llega a $ 80 (diagnósticos por imágenes). Otros coseguros, que no existían en PMO, como los derechos quirúrgicos ambulatorios y con internación y los "derechos de días de internación", fueron agregados en este acuerdo y con valores prohibitivos. La consulta a domicilio, por ejemplo, cuyo coseguro habitual está vigente entre $ 10 y $ 15, en esta propuesta no sólo se elevan a más del doble, sino que de acuerdo al horario el valor se eleva de $ 25 a $ 35. Pero el inc. 2.2 del PMO dice que en los mayores de 65 años que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en el domicilio con un coseguro de no más de $ 10 por visita. Esta excepción no está contemplada; lo que si está contemplado es que los mayores de 65 años tendrán los primeros 5 días de internación sin cargo, aunque el PMO no contemple el pago de los restantes días[8]. 
    Estos ejemplos tomados al azar de la res. 201/2002 MS nos muestran que el contenido del acuerdo respecto a los coseguros y copagos constituye un aumento encubierto (y peor que el aumento de la cuota, por ello --como se ha afirmado-- el 90% de la gente prefirió el aumento de la cuota al 22% que el aumento de los coseguros con una cuota baja) contrario a la normativa vigente, que ni siquiera puede materializarse en una resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud, porque además de no ser un organismo de control de las EMP (tampoco lo es directamente la Secretaría de Comercio Interior), depende del Ministerio de Salud, que dictó la res. 201/2002 y, por ende, tiene menor jerarquía institucional y legal, no pudiendo por sí misma modificar una resolución de mayor jerarquía.


5. Conclusiones

    5.a) A la fecha, no existe ninguna ley marco del sistema de medicina prepaga vigente y tampoco existe ningún organismo público que ejerza el control institucional, prestacional (a excepción de la res. 201/2002 MS obligatoria para las EMP como piso mínimo de cobertura), jurídico o económico financiero o que represente legalmente o controle a las EMP como la Superintendencia de Servicios de Salud lo hace con las obras sociales nacionales[9]. 
    5.b) La res. 201/2002 MS (luego modificada por la res. 1991/2006 MS) constituye el Programa Médico Obligatorio vigente tanto para las obras sociales como para las EMP. Esta resolución ministerial incluye los únicos coseguros y copagos obligatorios para estos agentes y que pueden ser reclamados a los beneficiarios. Mientras esté vigente debe ser cumplida y no puede ser ignorada, ya que no ha sido derogada ni modificada. Por ello, los coseguros establecidos por este "acuerdo" son ilegales y contrarios a la normativa vigente y deben ser declarados nulos por los jueces ante quienes se solicite dicha declaración. Por otra parte, el aumento escandaloso de los coseguros sólo favorece a las EMP, ya que se le paga a los prestadores que éstas contratan (aun en el caso de las que prestan servicios a obras sociales nacionales), o a ellas mismas cuando, por ejemplo, tienen clínicas propias o servicios propios; para la gente resulta no sólo un aumento aun de mayor amplitud que el de la cuota, sino directamente la invitan a no atenderse adecuadamente, atentando concretamente contra su calidad de vida y su salud; y para los beneficiarios de las obras sociales que tienen servicios de prepagas se les aplicarían estos coseguros, pero a los beneficiarios de obras sociales nacionales sin prepagas que les presten servicios ¿se le aplicarán los de la res. 201/2002 MS?
    5.c) El contrato de medicina prepaga es un contrato bilateral donde las partes son el beneficiario y la empresa que se compromete a prestar el servicio. La modificación de las cláusulas del mismo debe ser consensuada por las partes y no puede ser impuesta por terceros ajenos al mismo[10]. La modificaciones de las condiciones contractuales en forma unilateral sería fundamento suficiente para reclamar por daños y perjuicios.
    5.d) La principal razón por la que estos acuerdos compulsivos de mercado pueden prosperar es la ignorancia de las normativas vigentes y de los derechos que surgen de ellas, no sólo por la población en general, sino además por el propio Estado que alimenta esta confusión, informando sobre decisiones ya tomadas o hechos consumados y no sobre herramientas que permitan que los beneficiarios de estos contratos y la población en general, puedan decidir libremente nada menos que sobre su cobertura de salud. La conferencia de prensa que mencionamos es prueba acabada de ello, de la Babel que significa hoy en día el acceso público a la información, digamos, con cierta tendencia. Si hace unas semanas tan solo el superintendente de Servicios de Salud podía afirmar: "Los usuarios de empresas de medicina prepaga recibieron en agosto la notificación de un aumento del 15% por parte de sus prepagas. En noviembre del año pasado las empresas enviaron cartas a los usuarios donde preavisaron que en enero aumentaban el 22% promedio, o sea que haciendo el cálculo iban a tener el 37 % de aumento sobre los planes preexistentes", y destacó: "Hoy el gobierno que defiende los intereses de los usuarios acordó, en una negociación compleja con las empresas, que sobre los planes existentes se generalice el 2% de aumento a partir del mes de enero, el 2% a partir del mes de marzo y el 2% a partir del mes de mayo, lo que da un 6% anual, más la generalización del sistema de copagos, que de acuerdo a la tasa de uso que las propias empresas de medicina prepaga nos presentaron con los copagos que nosotros tenemos, no hacen que llegue a un 10% de aumento en el año"[11]. ¿Cómo es posible que sólo quince días despues se sostenga exactamente lo contrario y de la mano, nada menos, que de la propia ministra de Economía se dé marcha atrás a lo que había sido un supuesto consenso político a favor de la gente? La simple aritmética nos dice que el aumento es mucho mayor del 10%. En una nota del diario Clarín[12] de dos días después de la conferencia de prensa, el mismo superintendente de Obras Sociales afirmó que "las prestaciones mediante 'aranceles extras' tendrán un aumento que rondaría hasta el 5% al año para una familia tipo (matrimonio y dos hijos)".
    5.d) Por último, es imperioso que nuestros legisladores asuman la responsabilidad de legislar seriamente sobre la medicina prepaga, respetando las leyes vigentes y los compromisos internacionales suscriptos por el Congreso y el Poder Ejecutivo, es decir por el Estado argentino, y no de la forma en que se intentó el año pasado con el proyecto de las diputadas Patricia Vaca Narvaja y Graciela Rosso, que más que controlar a las prepagas, les daba carta blanca en perjuicio de los mas necesitados[13]. La salud de los beneficiarios de la medicina prepaga no puede soportar otro fracaso hijo de la improvisación y la presión de los lobbies de la salud. Quizás haya que discutir costos y aranceles, pero una discusión sobre derechos sociales exige diversidad de opiniones y una escucha atenta de las necesidades de gente y un Estado presente para asegurar esos derechos, a cuya garantía y defensa se comprometió internacionalmente. 

Pablo Oscar Rosales [1]

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[1] Abogado, director del "Programa de Actualización y Profundización en Discapacidad" de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales de la UBA, coordinador del Seminario de Investigación en Discapacidad del Instituto Ambrosio Gioja de la misma facultad.

[2] Diario Página 12, del domingo 14/1/2007, nota principal del Suplemento CASH.

[3] ¿Tenemos que preguntarles a las empresas si quieren ser reguladas? 

[4] Lorenzetti, Ricardo Luis, Tratado de los contratos, t. III, Rubinzal-Culzoni, p. 143.

[5] Garay, Oscar Ernesto, La medicina prepaga, Ad-Hoc, 2002, p. 163.

[6] Modificado por la res. 1991/2006 MS, que le elimina el aspecto de la emergencia.

[7] El inciso completo, que refiere a las figura general, aunque existen en la misma resolución otros coseguros, dice:
"9. Coseguros
"9.1. Las prestaciones cubiertas por los agentes del seguro no abonarán ningún tipo de coseguro por fuera de los descriptos en la presente resolución.
"9.2. Están exceptuados del pago de todo tipo de coseguros:
"La mujer embarazada desde el momento del diagnóstico hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio de acuerdo a normativa.
"Las complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo parto y puerperio hasta su resolución. 
"El niño hasta cumplido el año de edad de acuerdo a normativa.
"Los pacientes oncológicos de acuerdo a normativa.
"Los programas preventivos.
Se establece un monto de hasta $ 4 en concepto de coseguro para todo tipo de consultas médicas en ambulatorio, siendo facultad del agente del seguro el cobro del mismo y la modalidad operativa para su percepción. Se unifican en un solo valor de hasta $ 5 los montos para estudios de alta y baja complejidad".

[8] La res. 201/2002 PMO dice para la internación: "3. Internación: Se asegura el 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). Todas las prestaciones y prácticas que se detallan en el anexo II se encuentran incluidas dentro de la cobertura. La cobertura se extiende sin límite de tiempo, a excepción de lo contemplado en el capítulo que corresponde a salud mental". (Las bastardillas son nuestras).

[9] Ver Rosales, Pablo Oscar, "Análisis del nuevo proyecto de regulación de las empresas de medicina prepaga ¿ordena el sistema de salud o es una nueva oportunidad para el mercado?", newsletter de LexisNexis del 21/9/2006.

[10] Ver Rosales, Pablo Oscar, "Sobre la arbitrariedad de los aumentos de cuota de medicina prepaga por razones de edad: necesidad de una ley marco de control de la medicina prepaga" (comentario al fallo: "Murillo, Rafael v. SPMK Sistema de Protección Médica SA"), LL, febrero 2006.

[11] El superintendente de Servicios de Salud, Sr. Héctor Capaccioli, participó el 1º de febrero en el programa televisivo "Dominó" de América 24, conducido por el periodista Ismael Bermúdez, donde declaró lo que se menciona. Fuente: www.sssalud.gov.ar 

[12] Clarín, del 15/2/2007, p. 14, nota: "Prepagas: dicen que los copagos equivalen a un 5% de aumento".

[13] Ver nota 9. El proyecto afecta las prestaciones de niños de hasta un año y de los ancianos, entre otras personas.

 

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Cynthia Gentilezza. Analista en seguros