De acuerdo con estudios realizados en la Ciudad de Buenos Aires en 1910, las primeras mutualidades se dividían en “argentinas” - sociedades obreras con 16.000 socios y cajas patronales iniciadas en 1876 con el Ferrocarril Central Argentino con 72.000 socios- y “cosmopolitas” - españolas, italianas, francesas, suiza e israelitas, con 68.700 socios- .

Las segundas seudo mutualidades que totalizaban unos 80.000 socios, eran de la variedad “empresas médicas”, tipo prepago que se habían originado en 1890 y que se creía oriundas de España; o políticas-religiosas -círculos católicos de obreros con algo más de 10.000 socios- .

La cobertura de riesgos prevista por las diversas mutuales no era homogénea, casi todas ofrecían cobertura médica, muchas incluían subsidios temporales por desempleo, pensiones a la vejez y por incapacidad debido a enfermedades o accidentes de trabajo. Había una gran dispersión entre entidades tanto en los ingresos como en los gastos por beneficio, lo cual no estaba correlacionado con la cobertura y la calidad de los servicios.

Los cinco hospitales de comunidad que en 1909 reunían 1091 camas que representaban el 11% del total disponible en la Ciudad de Buenos Aires, presentaban ya en el censo de 1887 no sólo niveles disímiles en cuanto al gasto por cama/año, sino que además tenían asociados con diferente capacidad adquisitiva.

Así, mientras el Hospital Británico y el Hospital Alemán tenían como pacientes a los directivos de compañías extranjeras, comerciantes y propietarios de establecimientos agropecuarios -en el caso del Alemán se agregaban los pacientes que provenían de un convenio para atención del personal de banderas alemana, danesa, sueca y rusa -el Hospital Francés, el Hospital Español y el Hospital Italiano, tenían como pacientes a los miembros carenciados de dichas comunidades.

Hacia 1922, debido a la sanción de la ley 9.688 de cobertura de accidentes de trabajo, las pólizas de seguros colectivos aseguraban a más de 500.000 obreros.

Tanto las mutualidades como las compañías de seguro encuentran médicos dispuestos a resignar parte de sus honorarios para lograr una contratación en exclusividad.

Por su parte, los médicos que trabajaban en los hospitales públicos hasta 1936 en la Ciudad de Buenos Aires y 1937 en el resto del país, no recibían por sus servicios retribución alguna.

Aparecen entonces, por parte de la profesión, formas organizativas adecuadas a las nuevas circunstancias que se presentan tanto desde el aspecto técnico especialización -y complejización de la práctica-, como desde el aspecto financiero, como alternativas viables frente al encarecimiento de la atención y al empobrecimiento de la población.

Estas formas organizativas consisten en general, en la puesta en marcha de sistemas de atención por abonos antecedente del prepago gremial, o la gestión cooperativa de sanatorios o clínicas.

Las clínicas y sanatorios fundados y administrados por sociedades cooperativas médicas se difunden particularmente en la década de 1930.

La práctica sanatorial u hospitalaria cobra importancia en la vida profesional y la eficacia curativa ya no queda limitada al contacto de médico a paciente; el desarrollo de las especialidades y la complejización de los métodos diagnósticos y terapéuticos, la aparición de cierta socialización de las formas de cobertura, proporcionan otro escenario.

A partir de 1930, las asociaciones en las que el núcleo convocante es el vínculo laboral, comienzan a multiplicarse, así nuevas mutualidades se orientan a nuclear empelados de diferentes reparticiones estatales o que pertenecen al mismo oficio o actividad laboral, también se generan durante ese período instituciones que reúnen al personal de grandes empresas industriales, comerciales o de servicios.

Las “sociedades de beneficencia” -patronatos, sociedades de protección, gotas de leche, sociedades maternales, dispensarios, ligas- dependientes de diferentes jurisdicciones estatales toman a su cargo la satisfacción de las necesidades perentorias de la población de escasos recursos brindándoles atención médica y asistencia social.

En este contexto, si bien existen significativos intentos de modernización en las instituciones del sector realizados por los sanitaristas: Malbrán, Coni, Pena, Araóz Alfaro, entre otros, la preocupación por la organización de la salud por parte de los partidos políticos , salvo el caso del Partido Socialista, no parece haber sido muy importante hasta los años cuarenta.

La ausencia de un organismo estatal que actuase como coordinador, fue un rasgo predominante en el sistema de seguridad social de la Argentina en esos años.

En 1941 se creó en Santa Fe el primer ministerio de salud argentino, con la denominación de Ministerio de Salud Pública y Trabajo.

A partir de 1943 cobra fuerza la idea de centralización normativa o “unidad de comando”, asimismo se considera indispensable la coordinación de las funciones de asistencia social, atención médica y previsión. También se estima como necesaria la adecuación de salud, trabajo y bienestar como respuesta integral a la crisis de las instituciones del sector salud, producto ésta de la mala asignación de los recursos derivada de la superposición de funciones entre diferentes instituciones, problemas éstos que ya trascienden los límites de la práctica pensada como curativa y orientada al enfermo.

En ese año precisamente se crea la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social dependiente del Ministerio del Interior, “que tendrá a su cargo la salud pública y la asistencia social en todo el territorio de la República, sin perjuicio de las atribuciones de los gobiernos locales” (art. 2do.). El decreto de creación asigna al despacho del Ministerio del Interior todo lo relativo a beneficencia, hospitales, asilos, asistencia social, sanidad e higiene. La titularidad se le asigna al Doctor Eugenio Gally.

Este intento de construir una verdadera “unidad de comando” a efectos de eliminar la fragmentación de funciones y la superposición de instituciones, se ve rápidamente frustrado ya que en 1944 las funciones de asistencia social se trasladan a la Secretaría de Trabajo y Previsión, se crea el Instituto Nacional de Previsión Social, incorporándose al mismo ámbito la aplicación de la medicina social, de acuerdo con los métodos de la medicina preventiva y curativa; recortándose de este modo las atribuciones de la Dirección Nacional de Salud Pública.

Del mismo modo en que el Estado no siempre se ocupó de la salud, sus políticas con respecto a la misma sufrieron variantes a través de los años.

Los estudiosos de la evolución del sistema de salud en la Argentina, coinciden en diferenciar cuatro etapas conforme al grado de centralización o descentralización en la toma las decisiones y poder ejercido por el Estado, las obras sociales o el sector privado, a las que denominan: Modelo descentralizado anárquico, Modelo centralizado, Descentralización del sistema, Descentralización fiscal basada en objetivos de corto plazo

El modelo descentralizado anárquico tuvo lugar hasta 1945. Su paradigma dominante era la interpretación de la salud como una problemática exclusivamente individual de carácter caritativo desde lo social. Se caracterizaba por un sistema sanitario formado por gran cantidad de instituciones diversas que respondían a las demandas específicas de corto plazo.

El rol del Estado era subsidiario en cuanto a la formación de profesionales, control de epidemias, tutela de la higiene pública, control sanitario en las fronteras.

Las instituciones que lo conformaban estaban descoordinadas, no contaban con un plan de políticas aplicables y a nivel estatal el sistema estaba representado por el Departamento Nacional de Higiene dependiente del Ministerio de Interior y la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales dependiente del Ministerio de relaciones Exteriores y Culto.

El modelo centralizado existente desde 1945 hasta 1955 modificó sustancialmente el paradigma anterior en torno a la concepción de “salud como responsabilidad estatal”.

En esa interpretación el gobierno nacional elaboró programas de expansión de los servicios, nacionalizando los establecimientos públicos, desplazando a las sociedades de beneficencia y desarrollando una red de atención ambulatoria como “el tren sanitario” que recorría las provincias del interior.

Asimismo, se financiaron actividades de investigación y desarrollo orientados a especializaciones en problemáticas puntuales, resolutivas y preventivas.

Paralelamente coexistían con el sistema descripto, sistemas de cobertura mutualista monopolizados por los sindicatos.

Una de las consecuencias inmediatas de este giro estatal fue la fuerte dependencia del presupuesto nacional que generó este modelo.

Mientras el Estado llevaba adelante un importante programa de salud a nivel nacional, los sindicatos trabajaban en la agrupación de trabajadores por tipo de actividad en entidades mutuales que ellos mismos controlaban y administraban, lo que derivó con el tiempo en las que hoy se conocen como “obras sociales”

Por esa época se crea la Secretaría de Salud Pública que en 1949 pasó a ser el Ministerio de Salud.

Como política de servicio público se construyeron varios hospitales, se amplió la cobertura asistencial, se mejoró sustancialmente la infraestructura en camas, insumos, especializaciones, constituyéndose entonces el hospital público en el formador principal de los nuevos profesionales.

El modelo de descentralización de sistemas tuvo lugar entre 1955 y 1978, cuando se realizan una serie de reformas tendientes a transferir a las provincias y municipios las responsabilidades técnicas, operativas y administrativas de las instituciones sanitarias.

Las obras sociales, cuyo origen en Argentina se encuentra en las asociaciones de socorros mutuos, comienzan en este período a tomar relevancia, fundamentalmente las manejadas por ciertos sindicatos.

En las primeras obras sociales, el aporte para la cobertura de la atención médica se establecía en los Convenios Colectivos, lo que traía aparejada una diferenciación en el sistema a causa de la discrecionalidad que cada sindicato tenía para ofrecer en la calidad y cantidad de servicios.

Los sindicatos más importantes adquirieron o construyeron sus propias instalaciones mientras que los menos importantes contrataban los servicios a privados o celebraban convenios con los sindicatos más grandes.

El Estado con los años, había perdido el control sobre la administración de los fondos de estas obras sociales y de los sindicatos, hasta que a partir de un levantamiento popular producido en la Ciudad de Córdoba que obedeció a diversos factores de descontento popular, el gobierno nacional adopta una actitud dialoguista hacia el sindicalismo, mediante la sanción de una nueva ley, que se constituiría en un importante recurso de poder. La Ley de Obras Sociales, cuyo aspecto mas relevante era: financiar las obras sociales con recursos provenientes de contribuciones hechas por los trabajadores en un importe equivalente al 1 % de su salario bruto, en un 2 % proveniente de aportes de las patronales, un 1 % adicional para quienes quisieran incluir a una o dos personas más a su cargo y un 2 % de los haberes de jubilados y pensionados.

Asimismo, la Ley cubría a todas las obras sociales estatales, paraestatales, organismos descentralizados, empresas del Estado y sindicatos.

Estas obras sociales serían administradas por los sindicatos quienes recaudarían directamente sus fondos, sin intermediaciones.

Paralelamente se creó el Instituto de Obras Sociales con el objeto de promover, coordinar e integrar sus actividades, como así también para auditarlas, a la vez que se creaba un Fondo de Redistribución administrado por dicho Instituto para mejorar la infraestructura.

La norma sobre obligatoriedad de afiliación de todos los trabajadores en relación de dependencia y la del aporte patronal, otorgaron mucho mayor poder económico y político a los sindicatos.

En 1973 se retoma la ideología de la década 45 a 55 y se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud a efectos de conformar un sistema único, cuyo eje sería el Estado Nacional asegurando el acceso igualitario a toda la población; sin embargo, el proyecto no solo no dio los frutos esperados sino que tampoco hubo adhesión por parte de las provincias y no se pudo concretar el financiamiento necesario desde nación a las provincias, que hubiera ayudado a hacerlo más viable.

El modelo de descentralización fiscal basado en objetivo a corto plazo correspondió al período 1978 en adelante.

Hacia fines de los setenta, la participación pública en la salud había decrecido y se había reactivado la tendencia a la descentralización de varios hospitales que hasta entonces dependían de la Nación.

Se aprobaron diversos convenios entre Nación, provincias y municipios a efectos de transferir desde la Nación 65 hospitales hacia diferentes jurisdicciones.

Las características principales de este proceso fueron la carencia absoluta de una transferencia presupuestaria equivalente desde Nación a otras jurisdicciones y un potencial proceso de negociación poco exitoso en tanto que los gobiernos suscribientes estaban vinculados al poder nacional.

Durante este período se impulsaron cuatro medidas relevantes:

1)La sanción de la Ley 29.269 de Obras Sociales en 1980 que aumentó el poder de la Secretaría de Seguridad Social.

2)La fijación de aranceles en los servicios asistenciales públicos, en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires y en 14 provincias.

3)El desarrollo de un mercado de servicios de salud como consecuencia de la reducción de la capacidad orientadora y fiscalizadora del Estado, que llevó a un uso indiscriminado e innecesario de recursos tecnológicos.

I_ La ampliación de lo que primero se llamó Comité Federal (1972) y luego reuniones de Autoridades de Salud (1976-1980), que implicaban encuentros periódicos de autoridades provinciales y nacionales en un ente mayor y con más capacidad aglutinante que se denominó Consejo Federal de Salud.

No obstante su propósito de definir estructuras y funcionamiento del sector salud, el proyecto planteado no prosperó demasiado.

En 1983 el deterioro de sistema de salud pública se veía empeorado por la crisis económica que afectaba al país.

En 1988 se sancionan la Ley Nº 23.660 de Obras Sociales, que introdujo modificaciones sustanciales manteniendo a la totalidad de las obras sociales como prestadoras del sistema pero sujetas a un contexto mas amplio formando parte del Seguro Nacional de Salud, manteniendo la obligatoriedad de afiliación de los trabajadores en relación de dependencia,  y eliminando la cláusula de adhesión obligatoria a la obra social por tipo de actividad; y la Ley Nº 23.661 de Seguro Nacional de Salud con la que se buscó mejorar la cobertura y equidad de oferta, otorgando la coordinación de los servicios a Ministerio de Salud pero permitiendo mayor protagonismo de las obras sociales.

Paralelamente el sector privado, es decir, la medicina prepaga fue incrementándose, favorecido por la política económica de la época, como la reducción de los aranceles a las importaciones que previeron la compra de equipos de alta complejidad.

En los noventa se retoma la política de descentralización pero desde un gobierno democrático aplicando economía neoliberal, en medio de la reforma del Estado y políticas laborales flexibilizadoras.

En 1993 se aprueba el Decreto 578 referido a “Hospitales públicos de autogestión”.

Así por ejemplo, en términos generales el art. 1 expresa que los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, a que hace referencia el art. 1º del Decreto 9/93 están obligados a pagar, según el sistema automático establecido en este Decreto, las prestaciones que sus beneficiarios demanden a los Hospitales Públicos que cumplan con lo prescripto en la presente normativa y estén inscriptos en el Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión (HPA). El art. 4 se refiere a que el Hospital Público de Autogestión (HPA) actuará como organismo descentralizado de acuerdo con las normas vigentes en cada jurisdicción, y con las facultades legales que le asigne la autoridad competente en el marco de dichas normas, con capacidad para: realizar convenios, complementar servicios con otros centros de salud, cobrar los servicios que brinde, etc.

El art. 6 dispone sobre la ejecución del presupuesto y sobre los recursos generados por el propio hospital, sobre elaborar su propio Reglamento Interno y constituir comisiones y/o comités técnicos asesores, y el art. 9 dice que en los establecimientos de mediana y alta complejidad, la Dirección deberá estar secundada por un Consejo Asesor Técnico y por un Consejo de Administración con participación social cuyas constituciones, atribuciones, obligaciones e integraciones serán definidas, en cada caso, por la autoridad sanitaria jurisdiccional.

El sistema de autogestión surge en un avance del Estado acorde a políticas de globalización mundial. Es una modernización del sistema de salud, financiado por el Banco Mundial, con el fin de limitar el gasto estatal desde un principio regulatorio macro-político.

Consiste en una reforma reorganizativa de lo público y privado con la desregulación de las obras sociales.

El Decreto 578/93 reglamenta la autarquía hospitalaria estableciendo normas de regulación de estas instituciones a sus jurisdicciones y no con el Estado.

Se mantiene la vinculación con el Ministerio de Salud Nacional en lo relativo a programas estatales de prevención y asistencia.

La autarquía procura la independencia económica de todos los hospitales con el fin de solventar sus gastos e inversiones, siempre acorde a planes funcionales a su jurisdicción y a los programas estatales de salud.

El Decreto incluye además el fortalecimiento de la atención primaria en salud, creación de Servicio Sociales en cada hospital para el relevamiento zonal de la población, destaca la atención igualitaria a los consultantes, ampliación de horario de atención hospitalaria y facturación al ANSSAL por las prestaciones realizadas. 

Desde su implementación el progreso ha sido escaso y desparejo por fallas del Estado en su función de regulación y control para garantía de calidad y auditoría externa.

Nidia G. Osimani