Los sistemas de salud existentes en la actualidad se crearon tomando como diseño básico o bien el modelo del “seguro” creado por Bismark en Alemania o el modelo del “servicio” de Beveridge en Gran Bretaña.

El modelo del “seguro” propone cubrir el financiamiento de la demanda, de todos o al menos de la mayoría de los ciudadanos, por medio de pagos obligatorios del empleador y de los empleados a fondos de seguro o de enfermedad, estando la prestación de los servicios a cargo tanto de proveedores públicos como privados.

El modelo del ”servicio” implica además del manejo del financiamiento, que se cubre a través de ingresos tributarios, la coordinación y organización de la oferta de servicios por parte de las agencias públicas, centralizando a tal efecto la planificación de la prestación.

En general los países europeos han optado por alguno de estos modelos.

Existe además, un tercer modelo donde la participación estatal a pesar de ser sustancial está más limitada, la cobertura se da solamente a ciertos grupos de la población tal como sucede en los Estados Unidos con los programas Medicare, destinado a la asistencia de personas mayores de 65 años, y Medicaid, que cubre a las personas por debajo de la línea de pobreza, en tanto que el resto de la población depende del sector privado, el cual aporta fondos, presta servicios y es propietario de los establecimientos asistenciales.

En los países de ingresos medios como los latinoamericanos los sistemas de salud tienden a imitar los modelos vigentes en los países desarrollados.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud entre 1940 y 1950 se produce lo que se denomina la primera de las tres generaciones de reformas que se aplican a los sistemas de salud a lo largo del siglo pasado.

En el citado período los países ricos crearon los sistemas nacionales de atención sanitaria y se extendieron a los países de ingresos medios los sistemas de seguro social.

Hacia finales de la década de los 60 ya muchos de esos sistemas estaban sometidos a fuertes presiones. En general, el incremento incesante de los costos de la atención que se producía tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, la falta de equidad en la prestación de los servicios que se evidenciaba en los países con sistemas de cobertura universal, la imposibilidad, en general por problemas de diseño, de llegar en los países pobres a las poblaciones rurales, fueron los principales motivos que permitieron verificar la necesidad de poner en marcha un cambio significativo en los sistemas de salud a efectos de volverlos más eficientes, equitativos y accesibles.

Surge de este modo la segunda generación de reformas que depositó en la atención primaria el foco de acción a fin de lograr una cobertura accesible a toda la población. La OMS al establecer en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud celebrada en 1978 en Alma-Ata la meta “salud para todos en el año 2000” dio nuevo impulso a las iniciativas para llevar atención sanitaria básica a las personas en todo el mundo.

Los resultados de estas reformas fueron disímiles y ésta es la razón por la que no sólo no hay un único modelo de atención primaria, sino que además resulta difícil imitar los modelos exitosos de aquellos países que lograron una importante mejora en la atención de la salud a un costo razonable.

Una de las posibles explicaciones para que esto sea así, es que la concepción que se tiene sobre la atención primaria en los diversos países no es uniforme.

En los países desarrollados al asociarse la atención primaria a la medicina general y familiar se facilitó su integración a la totalidad del sistema de salud.

En los países en desarrollo, en cambio, como en general se ha contado con un financiamiento y asignación de los recursos inadecuados, se la ha asociado a una atención de menor calidad dirigida a los pobres, a los que sólo se les ofrecen las prestaciones más sencillas.

En términos generales se puede afirmar que el movimiento de atención primaria no logró alcanzar su potencial, sin embargo parte de sus fundamentos técnicos siguen siendo válidos y se siguen mejorando continuamente.

Durante la década de los 80 y sobretodo en la de los 90 se produjeron en el mundo profundos cambios sociopolíticos entre los que no se puede dejar de destacar la constitución de la Unión Europea, la reunificación alemana, el desmembramiento de la URSS y la transformación de las economías centralizadas de los países socialistas en economías de mercado, que contribuyeron a fomentar una mayor competencia tanto interna como externa. Hechos éstos que fueron acompañados por un cambio en la ideología que dio un fuerte impulso al neoliberalismo.

El descreimiento respecto de la intervención estatal, característica del pensamiento neoliberal imperante a partir de los 80, condujo a asignar una mayor importancia a la capacidad de decisión y responsabilidad individuales y a un fuerte cuestionamiento del Estado de Bienestar.

El extraordinario avance tecnológico que permitió elevar la productividad mundial de manera significativa trajo aparejado en casi todos los países del mundo la expulsión de muchísimas personas del mercado de trabajo, todo ello acompañado por una gran concentración de la riqueza: el 20% más favorecido de la población mundial pasó de acaparar el 70% del ingreso en 1960 al 83% en 1990.

Además, con la internacionalización de los mercados y la globalización de la economía, las multinacionales se constituyen en fuerzas supranacionales con un poder económico superior al de las economías de muchos países supuestamente soberanos, razón por la que hoy en día no sólo se habla de crisis del Estado de Bienestar sino de crisis del Estado-Nación.

Los sistemas de salud no quedaron fuera de estas transformaciones a gran escala y además estuvieron condicionados por fenómenos propios del sector, por ejemplo:

1) El incesante avance científico-tecnológico que por un lado, permite la utilización de prácticas diagnósticas y terapéuticas más eficaces, pero por el otro, eleva los costos de la atención.

2) El aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento de la población, que junto a modificaciones en las condiciones de vida, determinan un cambio epidemiológico con peso creciente de enfermedades más complejas y de incierto abordaje, por ende, también más caras.

3) La característica propia del proceso de producción de servicios de salud deriva en que el aumento de los costos de producción no pueda ser acompañado por un aumento de la productividad, lo cual también genera una expansión del gasto.

4) Una tendencia por parte de la población de mayores ingresos a demandar más prestaciones y altamente especializadas.

Este conjunto de factores conduce a la búsqueda de soluciones

“En su versión más responsable busca el equilibrio entre calidad de servicio y sana economía del sistema, y en su versión menos responsable intenta ajustar la producción de los servicios al mantenimiento de una aceptable rentabilidad o la necesidad de achicar el presupuesto” (Neri, 2000)

En este contexto se pone en marcha la tercera generación de reformas.

La Organización Mundial de la Salud habla del nuevo concepto del “acceso para toda la población”. Ya no se trata ni de brindar toda la atención posible a toda la población, cuya inviabilidad económica-financiera había quedado evidenciada ya a mediados de la década de los 70, ni de brindar sólo atención básica y sencilla solamente a los pobres. Lo que ahora se pretende es facilitar atención sanitaria esencial de alta calidad, definida por el criterio de eficacia en función de los costos.

La idea es que es posible brindar a toda la población buena salud a bajo costo siempre y cuando se concentren todos los esfuerzos en aquellas enfermedades evitables mediante medidas de prevención oportunas.

Para ello es necesario en principio definir las intervenciones necesarias para hacer frente a estas enfermedades, las que forman parte del conjunto de acciones llamadas “básicas”, “esenciales” o “prioritarias” las que se elaboran sobre la base de información epidemiológica, así como de los análisis costo-eficacia realizados para las mismas, para luego diseñar las estrategias a llevar a cabo.

Estas prestaciones prioritarias deben estar garantizadas y reglamentadas por el sector público aunque su prestación no necesariamente debe realizarse a través del mismo. De lo que se trata entones es de definir un conjunto de intervenciones prioritarias accesibles a toda la población.

Pero esto sólo no garantiza que los necesitados accedan a los servicios, porque como lo revelan estudios realizados en varios países el quintil más pobre de la población nunca llega a recibir el 20% del beneficio que le corresponde debido al uso desproporcionado que de los servicios hospitalarios hacen las personas con mayores recursos. De ahí la importancia que se le da a la atención primaria como forma de llegar a los más desfavorecidos, así como a su función de puerta de entrada al sistema a fin de lograr que sea más equitativo.

De acuerdo al análisis que hace la Organización Mundial de la Salud en su informe, las reformas implementadas en los países desarrollados implicaron cambios en el financiamiento de la atención de la salud menos drásticos que en los países en desarrollo, sobretodo en aquellos que ya contaban con cobertura universal donde las reformas se dirigieron principalmente a asignar a la atención primaria el rol de puerta de entrada al sistema, rol éste que en los Estados Unidos se otorgó a las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), y en Nueva Zelanda a las asociaciones de ejercicio profesional independiente.

En los países asiáticos las iniciativas en este aspecto han evidenciado un manifiesto interés por el seguro en especial de financiamiento privado.

Por su parte, en los países hoy ex comunistas se ha reemplazado gran parte de del sistema público por una combinación de atención sanitaria costeada por el seguro y directamente por el asegurado.

En los países latinoamericanos las reformas se producen en medio de una apertura indiscriminada de la economía, la desregulación de la misma, el desmantelamiento de la estructura empresaria del Estado y su privatización, junto al proceso desindustrializador que se produjo durante los 80 y los 90 en la región y el estancamiento global de la economía; todo lo cual dio como resultado un elevado nivel de desocupación y un empeoramiento de la distribución del ingreso.

Asimismo, el rediseño de la estructura laboral retrasó el salario, en consecuencia se achicó el trabajo en relación de dependencia y se amplió el cuentapropismo.

En este contexto se incorpora el impresionante avance médico-tecnológico que incrementa significativamente la eficacia de los diagnósticos y tratamientos, lo cual produce una expansión de las expectativas de la sociedad respecto de los mismos y por ende, la “medicaliza”, aumentando en consecuencia en la misma proporción los costos de la atención y el gasto en salud.

Chile, Argentina, México, Colombia se concentraron en unificar, ampliar o fusionar la cobertura del seguro a fin de lograr una mayor participación del riesgo.

En el caso particular de Argentina, la extrapolación al campo de la salud de la competencia junto a la denominada desregulación de las obras sociales, tal como veremos en el apartado correspondiente, produjo una concentración de afiliados en las obras sociales con mayor capacidad de pago y una pérdida importante de los mismos en las más débiles, así como una privatización de la salud, que tal como afirma el Dr. Aldo Neri “no implican necesariamente cambios institucionales, sino en los modos en que cada persona o familia debe afrontar sus necesidades de salud”

En general las propuestas de reformas, así como las reformas implementadas, algunas de las cuales aún están en vigencia, tanto para los países en desarrollo como los desarrollados, revelan una tendencia hacia una mayor competencia de mercado. En los países desarrollados con sistemas con cobertura universal y monopolio por parte del Estado, la mayor competencia se traduce en la separación de la función de financiación y de la de provisión de los servicios, así como en otras modificaciones organizativas que en definitiva no cuestionan ni la cobertura universal, ni la financiación, ni los principales rasgos de los sistemas nacionales o de seguro imperantes, por ejemplo, en Europa.

En los países menos desarrollados, la mayor competencia ha significado un avance del sector privado, un retroceso del sector público y de la seguridad social, provocando una mayor inequidad.

Una reforma que no prosperó, pero que de todos modos cabe hacer mención porque proponía una verdadera trasformación del sistema de salud norteamericano, es la denominada Reforma Clinton.

La propuesta presentada pretendía pasar de un sistema integrado por un conjunto de dispositivos y redes asistenciales donde predominaba el aseguramiento privado, que cubre el 59% de la población, a un sistema que ofreciera seguridad a todos los ciudadanos frente a la incertidumbre de la enfermedad y sus impredecibles consecuencias económicas.

No sólo se pretendía una cobertura universal sino que además se perseguía la reducción de costos, o como mínimo controlar el crecimiento del gasto en EE.UU. el gasto en salud asciende al 14% del PBI de ese país, estimulando para ello la concentración de las compañías de seguro, lo cual suponía una importante intervención de la Administración Pública en el mercado de salud, lo que contradecía los valores típicamente liberales tales como libertad de empresa, libertad de elección, escasa intervención estatal, que como ya se ha indicado, han sido los lemas característicos de la ideología neoliberal que prevaleció en las décadas de los 80 y los 90 en el mundo.

Los profundos cambios que se producen en el mundo en el período 1920-1940 implicaron cambios también importantes en el campo de la salud, en el mundo y en Argentina.

Después de la Primera Guerra Mundial la asistencia médica adopta el carácter de función pública, razón por la que la intervención del Estado en temas relacionados con la salud crece de manera significativa.

La Gran Crisis de 1930 pone en evidencia que la actividad asistencial se ve afectada por los ciclos de auge y depresión de la economía, lo cual junto al fuerte incremento de profesionales concentrados en las grandes ciudades, pone de manifiesto la crisis del modelo de organización de la oferta imperante hasta entonces, según el cual el sector privado estaba reservado para la población con capacidad de pago y el sector público estaba destinado a los indigentes.

La concentración empresarial, favorecida por el capital financiero en el marco del capitalismo y la libre competencia, al separar entre los instrumentos de trabajo de los productores individuales hace que la medicina deje de ser una profesión liberal para convertirse en asalariada.

El encarecimiento de la atención médica debido a la incorporación de recursos diagnósticos y terapéuticos, así como el encarecimiento de los medicamentos producen una baja de la retribución al trabajo médico, y como consecuencia de esto, un aumento en la conflictividad de las relaciones entre estos profesionales y las mutualidades.

El pasaje de la medicina de una profesión liberal a una asalariada, junto a la baja en la retribución de los servicios médicos contribuyeron a que los médicos dejaran de estar como hasta entonces atomizados y se agremiaran.

En Argentina, ya a finales del Siglo XIX, el seguro voluntario de salud adopta la forma de mutualidades, iniciadas en grupos de trabajadores extranjeros de la misma nacionalidad de origen que reunían el aporte de cada uno para brindar al afectado por una enfermedad, un salario de reemplazo y a veces una asignación para pagar atención médica; o la posibilidad de asistirse con un facultativo contratado por la mutualidad. Algunas de estas organizaciones establecieron servicios propios para brindar atención médica.

 

Nidia G. Osimani