La Organización Mundial de la Salud, definió en 1946 la salud mental como “el completo bienestar biológico, psicológico y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia”.

Desde la perspectiva actual, esa definición resultaría un tanto incompleta, o quizás pasible de ser calificada como de ingenua.

Dicha ingenuidad no sólo se fundamentaría en la contrastación con la realidad cotidiana en la cual hasta el momento no parecen advertirse ejemplos puros de “completo bienestar biológico, psicológico y social”, sino que además, omite el enfoque sistémico, esto es, “el individuo, su enfermedad y su entorno”, del que es influenciado y al que influencia, lo que en términos populares podría traducirse como “el hombre, sus circunstancias y todos los demás, con sus circunstancias”

Cerrando provisoriamente este concepto es posible definir la salud físico-psíquica, como un todo - que es el ser humano -, y que al estar inmerso en un medio social, su salud físico-psíquica, se transformaría en la resultante del equilibrio físico-psíquico-social.

A su vez, esa sociedad en la que está inmerso el individuo se sostiene por normas  -jurídicas, sociales, naturales, culturales- dichas normas estructuran el paradigma predominante de la misma, y ese paradigma predominante se nutre de políticas, implementadas verticalmente.

En materia de salud en general, la falta de políticas hegemónicas, es justamente la que escinde la posibilidad de resolver los urgentes problemas poblacionales de la obligación de hacerlo.

Esa falta de políticas puede obedecer a variadas y complejas razones que exceden el presente trabajo, sin embargo, su ausencia se pone de manifiesto en un sistema de salud plagado de defectos e insuficiencias, que van desde una innecesaria burocratización de los procesos que lo entorpecen y deterioran cada vez mas, hasta la evidencia de carencia de planeamiento estratégico, al menos, sobre sus elementos constitutivos más destacados.

En torno a esta temática se desarrolla el presente trabajo, procurando desde el método descriptivo-comparativo, encontrar similitudes y diferencias con otros sistemas foráneos, como un modo de aporte movilizante a la reflexión de quienes, por sus respectivas profesiones se encuentran involucrados con dicha problemática, en la lucha diaria. Aquellos a quienes les pudiera interesar la temática y encuentren elementos útiles, y para quienes teniendo la posibilidad de realizar modificaciones al respecto, pudieran efectivizarlas oportunamente.

Si bien es de público conocimiento el estado en el que se encuentra el sistema sanitario nacional, la falta de organización y de cumplimiento de disposiciones y reglamentos, amerita un análisis de los antecedentes legislados desde el punto de vista sanitario y asistencial para su posible y necesaria corrección.

Para su mejor comprensión, desarrollo el presente en tres partes. En esta primera hago una breve reseña acerca de la evolución en general del Sistema de Salud, en la segunda describo el Sistema de Salud en Argentina y en la tercera abordaré el marco normativo vigente que lo sustenta, pasible de explicar muchas "aparentes" anomalías.

El conjunto de recursos que se organizan para subsanar los desequilibrios físico-psíquicos que pueden padecer las personas, a los que denominamos “sistemas de salud” han existido desde la antigüedad.

La organización de estos sistemas tuvo mucho que ver con la forma de organización laboral o económica de los grupos sociales.

El agrupamiento primitivo giraba en torno a la subsistencia en un medio hostil desconocido en el que el concepto de salud parecía perseguir el objetivo de supervivencia del más fuerte, fortaleza adquirida mediante prácticas religiosas, superstición y ceremonias místicas, generalmente, acompañadas por la ingesta de sustancias alucinógenas.

Chamanes, hechiceros o brujos eran considerados socialmente como los “conocedores” de temas vinculados con la salud física y mental de los individuos, ahuyentando malos espíritus y preparando pociones curativas con diferentes clases de hierbas.

Se atribuía a estos hechiceros facultades paranormales, comunicación con los espíritus y capacidades curativas, en base al predominio del pensamiento mágico.

Si la enfermedad no era explicable, se la consideraba de origen sobrenatural o un castigo divino, aplicándose como tratamiento prácticas de carácter religioso, tales como ofrendas a los dioses, oraciones y rituales.

La manutención de estos sanadores estaba a cargo de la aldea, mediante retribuciones en especie, de los enfermos o sus familiares.

En la sociedad esclavista, la diferenciación de clases también configuró una diferenciación de sistemas de salud.

Los griegos fueron los precursores del pensamiento médico científico cuyo origen puede encontrarse en la Escuela Hipocrática, distinguiéndose tres tipos de prácticas: la psicológica, la resolutiva y la medicina para esclavos.

Las dos primeras se aplicaban a los hombres libres. La psicológica se basaba en el tratamiento individualizado y utilizaban la persuasión verbal y cierta formación médica, dirigida a hombres libres y ricos. En tanto, la resolutiva, se aplicaba a los hombres libres que no disponían del dinero suficiente como para pagar los honorarios ni el tratamiento y tampoco disponían del tiempo necesario para la educación que requería la medicina psicológica.

En ambos tipos de práctica la finalidad era mantener las capacidades mentales de los hombres libres para que pudieran ejercer su rol dirigente, y la profesión médica se ejercía intelectualmente con una participación activa por parte de los pacientes.

La medicina para esclavos era ejercida por quienes prescribían lo que la práctica indicaba sin pedir aclaración sobre la enfermedad.

La profesión médica se ejercía de manera mecánica y la actitud de los pacientes era pasiva.

La finalidad de la práctica médica para esclavos era mantener la fuerza física de éstos para que siguieran produciendo.

Durante ese período las escuelas médicas son influenciadas por la filosofía de Sócrates, Platón y Aristóteles, cruzando la frontera de la mitología para entrar de lleno en el reino de la naturaleza, diferenciándose así de las prácticas religiosas. Si bien por esa época coexistían todavía lo técnico y lo mágico, comenzaba a tomar impulso la medicina como ciencia completamente desvinculada de lo místico-religioso.

La concepción de salud y enfermedad comienza a ser la de un equilibrio entre el cuerpo y la mente.

Se desarrolla el concepto de “Phychis” y nace el paradigma sobre el hombre y la naturaleza que lo rodea.

Tanto en Grecia como en Roma los sistemas de salud estaban organizados mediante categorías laborales como médicos privados, médicos públicos y esclavos médicos.

La práctica de la medicina era libre, no exigían títulos para su ejercicio y el mismo dependía de la aceptación social.

Al mismo tiempo había magos, curanderos, sanadores, y médicos, sin embargo éstos últimos procuraban diferenciarse agrupándose en organizaciones profesionales como la Collegia de Roma.

Con el advenimiento del Cristianismo aparecen las primeras precarias instituciones hospitalarias y se fortalecen los aspectos éticos del cuidado a los enfermos.

La enfermería surge como una consecuencia de estas nuevas concepciones de misericordia, compasión, amor y ayuda a los desvalidos y desprotegidos.

El emperador Justiniano crea importantes hospitales donde eran atendidos los pobres, se apoya a los médicos y cada vez más se da importancia a las enseñanzas regladas y supervisadas.

En la cultura bizantina y hasta la caída de Constantinopla la medicina galénica tuvo un papel preponderante.

Desde el siglo V al XV la medicina sufre un estancamiento importante ya que la sociedad medieval de estructura piramidal en lo socio-político instaura un paradigma de orden natural, como orden inmutable, dejando el conocimiento absoluto en manos de la iglesia jerárquicamente por encima de la ciencia.

La sociedad era profundamente estática, ya que cada individuo permanecía en la clase social en la que había nacido. La actividad económica principal era la agricultura, por ende la posesión de la tierra constituía una importantísima fuente de riqueza y de poder.

En este contexto la enfermedad era vista como un castigo divino a los pecadores y la salud, por el contrario, no sólo significaba curación física sino también la salvación espiritual, por este motivo la práctica de la medicina estaba a cargo de los monjes médicos, los que serían sucedidos por los médicos seglares, y el paciente estaba totalmente sometido a sus dictados.

Los monasterios fueron el embrión de las futuras universidades. Mantuvieron y difundieron la literatura médica.

En el siglo XIII las Escuelas Médicas llevarían a cabo la incorporación y actualización del galenismo, la regulación de la formación médica y del ejercicio profesional, el cual se va generalizando progresivamente.

La organización de la práctica asistencial mantenía las tres divisiones clásicas: los médicos de reyes y nobles que estaban contratados con exclusividad, los médicos de la burguesía que atendían a domicilio, los médicos municipales y de órdenes religiosas que atendían a los pobres en los hospitales.

En el Renacimiento, se produce un redescubrimiento de la cultura pagana de la antigüedad, es por ello que en la concepción del proceso de enfermar se retorna al paradigma ambientalista que había prevalecido en la sociedad esclavista.

En la sociedad capitalista, con la aparición de las ciudades mercantiles y las primeras fábricas, obliga el traslado del trabajador artesanal a ese hábitat, transformando su labor individual en trabajo grupal y asalariado.

En este contexto, las prácticas médicas se transforman y se desarrolla en una nueva ciencia de carácter empírico.

La salud tiene como finalidad la preservación de la fuerza de trabajo, la protección de la clase dirigente y la salvaguardia del orden social.

Entre los siglos XVI y XVIII se produce la transformación de la medicina galénica en la medicina moderna, la medicina técnica se hace científica, es por eso que tanto la salud como la enfermedad deben tener una causa científica de naturaleza física que pueda controlarse.

La búsqueda de la causa y la interpretación fisiopatológica orientarán el tratamiento; “cuanto más débil y agotada por las preocupaciones está la máquina humana, tanto más fácilmente penetran en ella los miasmas y los gérmenes infecciosos” (Johann Peter Frank, 1791)

Durante tres siglos la práctica médica va incorporando sistemáticamente nuevos elementos y proliferan las academias y los colegios que agrupan a los médicos y le brindan formación, además de impulsar el debate y la investigación.

La organización de la práctica sigue manteniendo la clásica división de una medicina para los ricos que eran atendidos en sus palacios, la medicina para la clase media que era atendida en su casa y la medicina para los pobres atendidos en el hospital de beneficencia, municipal, religioso o real; la institución hospitalaria sigue ligada a la pobreza.

A lo largo del siglo XVII como consecuencia de las epidemias las autoridades se ven obligadas a promover y organizar acciones tendientes a reglamentar la lucha contra las mismas, regular el ejercicio de la profesión, ordenar la formación y a incrementar la red hospitalaria.

El Estado advierte que debe regular la práctica médica asistencial para crear una organización suficientemente amplia y sostenible.

Hacia fines del siglo XIX se crean las condiciones para iniciar un cambio en el esquema milenario de la organización asistencial y comienzan a gestarse los sistemas de salud con la configuración actual.

Hacia finales del siglo XIX, con la creciente industrialización y organización de los trabajadores, las sociedades comenzaron a reconocer el elevado costo de la muerte, la enfermedad y la discapacidad entre la fuerza laboral, así como la importancia de la situación sanitaria de la población asalariada.

Para esa época en algunos países de Europa la salud de los trabajadores se convirtió en un tema político.

Hacia 1865, en Rusia se crea el “zemstvo”, primer servicio público de atención médica gratuita financiado con ingresos tributarios pensado para atender a la población campesina.

En 1879, en Alemania los socialistas que habían obtenido algunas bancas en el Parlamento, concientes de la importancia de la solidaridad dentro de la incipiente clase obrera presentan un proyecto de ley de seguros sociales obligatorios.

En 1880 en medio de un clima de agitación social el Canciller Otto Von Bismarck disolvió el Parlamento, encarceló a los diputados socialistas, pero rescató el proyecto por ellos presentado, sobre esa base surgieron las leyes de enfermedad y maternidad (1883), de accidente de trabajo (1884), y de envejecimiento, invalidez y muerte (1889).

Bismarck quería un sistema nacional uniforme excluyendo las compañías aseguradoras privadas con ánimo de lucro, no obstante, se apoyó en las “sociedades de enfermedad” existentes que eran compañías privadas de enfermedad y estableció un programa que pagaba por los servicios médicos y daba ayuda económica en los períodos de enfermedad y accidentes de trabajo para una determinada categoría de trabajadores.

Las dos terceras partes de la prima la pagaba el empresario y el tercio restante el trabajador.

Este modelo, que fue creado con el objeto de frenar los progresos del socialismo, dio origen al primer sistema estatal de políticas sociales de los tiempos modernos.

Se caracterizaba por su concepción aseguradora, razón por la que los montos de las pensiones y los subsidios se calculaban en función de los ingresos percibidos por los solicitantes y sus pautas fueron pensadas exclusivamente en función del trabajador asalariado.

Nace así, el primer modelo de desarrollo de política social, el modelo de Estado Social, que se constituye como una compensación por la falta de libertades y adopta una forma autoritaria de integración de los trabajadores.

La popularidad de medidas de este tipo entre los trabajadores condujo a la adopción de leyes similares en Bélgica (1894) y Noruega (1909).

En Gran Bretaña en el año 1911 se aprobó la primera ley de Seguro Nacional de Salud, que permitía atender los gastos de atención médica y las pérdidas de salarios durante la enfermedad de todos los trabajadores manuales que ganaban menos de 160 libras.

Con la Revolución Rusa de 1917 se creó el sistema soviético de servicio de salud, el primer sistema sanitario totalmente nacionalizado.

En el año 1922 Japón agregó los servicios médicos a las otras prestaciones a las que tenían derecho los trabajadores, aprobándose el primer seguro sanitario obligatorio en un país no europeo.

En 1924 el movimiento laborista en Chile impulsó la primera legislación de un seguro sanitario en un país en desarrollo.

Al principio de la década de los treinta, Henry Káiser diseña las líneas maestras del primer seguro social que se organizó en Estados Unidos con el nombre de la “Káiser Permanente”.

En 1933 se crea la Blue Cross, un seguro voluntario hospitalario.

En 1938 Nueva Zelanda había pasado a ser el primer país en introducir un servicio nacional de salud.

Costa Rica sentó las bases para el seguro de salud para toda la población en 1941.

En Inglaterra, en 1942 el Informe Beveridge advertía que el Estado debía preocuparse por el bienestar de todos los ciudadanos como una de las maneras de luchar contra los efectos sociales de la crisis de la década del 30 y de la guerra todavía en curso, y expresaba la necesidad de un servicio nacional de salud que prestara a toda la población, la atención médica que necesitaba. Este es el origen de lo que posteriormente se denominará el Estado de Bienestar.

En México, tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social como la Secretaría de Salud se crearon en 1943.

En Canadá en el año 1946 la provincia de Saskatchewan decide establecer un sistema hospitalario provincial.

La Segunda Guerra Mundial, si bien prácticamente destruyó la infraestructura sanitaria en muchos países y retardó el desarrollo de los sistemas de salud, también preparó las condiciones para la introducción de algunos otros planes.

El servicio nacional de urgencias de la Gran Bretaña en guerra sirvió de base para la construcción de lo que en 1948 se convertiría en el Servicio Nacional de Salud, uno de los modelos de salud más influyente desde entonces y aún hasta nuestros días, que cubría a la totalidad de la población y se financiaba a través de impuestos.

Ese mismo año las Naciones Unidas aprueba la declaración Universal de los Derechos Humanos. Estos nuevos derechos incluyen: derecho al trabajo; igual salario por igual trabajo; protección contra los efectos de la enfermedad, la vejez, la muerte, la incapacidad y el desempleo involuntario; percibir un ingreso que asegure una existencia conforme a la dignidad humana; disfrutar de un nivel de vida adecuado que garantice la salud y el bienestar; disponer de descanso y de tiempo libre; y tener un amplio acceso a la educación y a la vida cultural de la comunidad.

Se trata de derechos que el propio Estado tiene la responsabilidad y la obligación de llevar a la práctica, dictando las leyes y proveyendo los recursos necesarios.

En los países hoy denominados desarrollados, fue posible efectivizar en la práctica estos derechos a través de lo que se denominó el Estado de Bienestar. 

Nidia G. Osimani